همان‌طور که بيمار حق انتخاب پزشک معالج خود را دارد، پزشک نيز از اين حق برخوردار است که جز در موارد خاص و ضروري و اورژانسي بيمار را به پزشک ديگري ارجاع دهد و معالجه را نپذيرد.  مواردي که پزشک مکلف به پذيرش بيمار است در ماده 2 آيين‌نامه اجرايي قانون مجازات خودداري از کمک به مصدومان و رفع مخاطرات جاني مصوب 15 آبان 1364 آمده و مصاديق فوريت‌هاي پزشکي در 12 بند احصا شده است. البته موارد فوريت‌هاي پزشکي منحصر به اين موارد نبوده و چنانچه بيماري شرايط فوريت در معالجه را داشته باشد، پزشک مکلف به درمان او خواهد بود.  ‌

فوريت‌هاي پزشکي در ماده 1 آيين‌نامه قانون مذکور چنين تعريف شده است: <فوريت‌هاي پزشکي به مواردي از اعمال پزشکي اطلاق مي‌شود که بايد بيماران را سريعاً مورد رسيدگي و درمان قرار داده و چنانچه اقدام فوري به عمل نيايد، باعث خطرات جاني، نقص عضو يا عوارض صعب‌العلاج و يا غير قابل جبران خواهد شد.>  ‌

 ‌در ماده 2 نيز مصاديقي همچون مسموميت‌ها، سوختگي‌ها، زايمان‌ها، اغما، خونريزي و شوک‌ها و تشنج‌ها به عنوان نمونه‌اي از فوريت‌هاي پزشکي نام برده شده است.   ‌

در بند 2 ماده واحده قانون مجازات خودداري از کمک به مصدومان و رفع مخاطرات جاني مصوب 5 خرداد 1354 براي پزشکاني که توان خود را در جهت کمک به بيماران داراي فوريت‌هاي پزشکي به کار نگيرند، حبس از 6 ماه تا 3 سال تعيين شده است.  ‌

نتيجه بحث در مورد ماهيت حقوقي قرارداد درمان به اين ترتيب است که فرآيند درمان نيازمند يک قرارداد است که معمولاً براساس عرف موجود در جامعه پزشکي اين قرارداد به جز در موارد مربوط به جراحي و بيماري‌ها و معالجات حاد به صورت غير مکتوب و اصطلاحاً معاطاتي منعقد شده و آثار و نتايج حقوقي خود را به بار مي‌آورد. به عبارتي، در بعضي موارد حتي ممکن است ميان پزشک و بيمار فقط اشارات و رفتارها موجب برقراري رابطه حقوقي شود.  ‌

 ‌شرايط شروع به معالجه

بعد از اين‌که ماهيت حقوقي معالجه و روابط حاکم بر پزشک و بيمار مشخص شد، اين سؤال مطرح مي‌شود که آيا به صرف مراجعه بيمار به يک پزشک و قبول کردن معالجه توسط پزشک، قرارداد درمان کامل شده يا نياز به مقدمات و اقدامات ديگري است؟

 ‌همچنان‌که در بخش قبلي اشاره شد، هر رابطه حقوقي شرايط و الزامات خاص حقوقي و قانوني خود را دارد و تا اين مرحله مشخص شد که امر درمان و رابطه پزشک و بيمار يک قرارداد خصوصي بوده و تابع قواعد عمومي ‌قراردادهاست. بنابراين همان‌طور که براي انعقاد ساير قراردادها طرفين قرارداد بايد يکسري شرايط و خصوصيات را داشته باشند، در قرارداد درمان نيز پزشک و بيمار از اين شرايط کلي و امري مستثنا نيستند. اولين شرط لازم براي برقراري قرارداد درمان، رضايت بيمار به معالجه است؛ آن‌هم توسط پزشکي که مد نظر اوست؛ چراکه پزشک بر تماميت جسمي‌ و روحي بيمار تسلط پيدا مي‌کند و اگر اين اقدامات براي معالجه و با رضايت بيمار نباشد، به منزله اقدام عليه اشخاص بوده و جرم تلقي خواهد شد. با مراجعه به مفهوم مخالف بند 2 ماده 95 قانون مجازات اسلامي ‌اين موضوع به‌خوبي روشن مي‌شود. پرسشي که در اين مقطع مطرح مي‌شود اين است که آيا صرف مراجعه بيمار به يک پزشک معين به منزله رضايت کامل است و پزشک مجاز به هرگونه اقدام براي معالجه خواهد بود؟ جواب سؤال منفي است. رضايت بيمار اعم از اين که به صورت شفاهي باشد يا مکتوب، بايد آگاهانه باشد؛ يعني پزشک بايد همان ابتدا وضعيت بيمار، معالجات لازم براي بهبودي و عوارض احتمالي يا قطعي درمان را به بيمار گوشزد کند. رضايتي که در اثر اشتباه يا ناآگاهي از نتايج تصميم باشد، نه در قرارداد درمان؛ بلکه از نظر قانوني در هيچ قراردادي منشأ اثر نيست و نه تنها موجب مخدوش شدن قرارداد مي‌شود؛ بلکه اگر اين اقدام از روي سوء‌نيت باشد، طرف مقابل ممکن است به عنوان متقلب يا کلاهبردار تحت تعقيب کيفري قرار گيرد.   ‌

به عنوان مثال، وقتي پزشکي با يک ضايعه جرحي مواجه مي‌شود بايد از رضايت بيمار براي معالجه  با بخيه يا در صورت امکان معالجه بدون بخيه مطلع شود و حق انتخاب را از بيمار نگيرد و با تشريح نتايج هر يک از روش‌ها مبادرت به ادامه معالجه نمايد. همين‌طور است درخصوص تجويز داروي خوراکي يا تزريقي در صورتي ‌که فوايد و مضرات هر دو براي بيمار از نظر پزشک برابر باشد. سؤال دومي‌که پس از بحث رضايت بيمار مطرح مي‌شود اين است که رضايت بايد از طرف چه کساني ابراز شود و اگر بيمار به دليل شرايط فکري و جسمي ‌توانايي ارائه نظر نداشته باشد، ابراز رضايت به چه صورتي خواهد بود؟

 ‌به عبارت حقوقي و قانوني، چه کساني اهليت لازم براي انعقاد قرارداد درمان را دارند و رضايت چه افرادي مي‌تواند واجد آثار حقوقي باشد؟

 ‌به طور کلي بيماران به چند گروه تقسيم مي‌شوند: نخستين گروه افرادي هستند که به سن بلوغ رسيده‌اند (سن بلوغ در پسر 15 سال تمام قمري و در دختر 9 سال تمام قمري است) و از نظر عقلي و رواني در سلامت و تعادل قرار دارند. بديهي است که رضايت و تصميم اين افراد براي شروع و ادامه درمان کافي خواهد بود. دومين گروه از افراد از نظر سني خردسالان هستند و در اصطلاح حقوقي صغير محسوب مي‌شوند. درخصوص اين افراد مطابق عمومات قراردادها لازم است پدر يا پدر بزرگ طفل و در صورت عدم حضور آنها ساير سرپرستان و مراقبان طفل اعلام رضايت نمايند. هرچند در معالجات عمومي ‌و سرپايي معمولاً احراز سمت و هويت بيمار ضروري به نظر نمي‌رسد و معمولاً هم پزشکان اين موضوع را جدي نمي‌گيرند؛ اما در معالجاتي که مهم و حياتي محسوب مي‌شوند، به‌خصوص در جراحي‌هاي نيازمند بيهوشي لازم است ولي و سرپرست قانوني طفل (پدر يا پدر بزرگ و در صورت فوت آنها قيم طفل) نسبت به معالجه اعلام رضايت نمايند.  ‌

بخش ديگري از بيماران، افراد فاقد توانايي ذهني، مجانين و به طور کلي افراد محجور و فاقد بلوغ فکري هستند که درخصوص آنها هم براي ورود در معالجه لازم است از قيم و سرپرست قانوني بيمار اخذ رضايت شود.  ‌

البته در قوانين مرتبط با امور پزشکي به طور مشخص از افرادي که رضايت آنها مي‌تواند برابر قانون مورد قبول واقع شود، ياد نشده و ناگزير بايد به قواعد عمومي‌ حاکم بر قراردادها استناد کرد. به عنوان مثال، ماده 18 آيين‌نامه انتظامي ‌رسيدگي به تخلفات صنفي و حرفه‌اي شاغلان حرفه‌هاي پزشکي و وابسته در سازمان نظام پزشکي درخواست بستگان بيمار را يکي از روش‌هاي خاتمه دادن به ادامه درمان توسط پزشک معالج دانسته؛ اما درخصوص درجه و طبقه قرابت توضيحي ارائه نکرده و عدم شفافيت قانوني در اين خصوص مي‌تواند موجب به خطر افتادن سلامت بيمار از طريق مداخله بستگان غير مسئول در معالجه وي و همچنين امنيت شغلي پزشکان شود. توصيه حقوقي به پزشکان معالج در اين قبيل موارد اين است که ضمن احراز رابطه خويشاوندي بيمار و همراهان وي از رضايت سرپرستان اصلي و قانوني بيمار اطمينان حاصل نمايند.  ‌نکته مهم قابل بحث ديگر مربوط به بيماران اورژانسي و به عبارتي فوريت‌هاي پزشکي است. در بخش اول و در بحث ماهيت قرارداد درمان اشاره شد که براي شروع درمان رضايت بيمار يا مجوز قانوني لازم است و در بعضي مواقع پزشکان مکلف هستند به برخي بيماران خاص خدمات ارائه داده و تلاش خود را براي بهبود وضعيت بيمار و معالجه‌هاي اوليه به کار گيرند و حتي در صورت استنکاف تحت تعقيب نيروي کيفري، حقوقي قرار خواهند گرفت.  ‌

از جمله مباني و شرايط صحت يک قرارداد رضايت طرفين است و از طرفي امر درمان هم يک نوع قرارداد مي‌باشد. حال بايد ديد آيا امکان جمع بين رضايت و الزام از نظر حقوقي وجود دارد يا خير؟ فلسفه وضع قانون و حقوق موضوعه صيانت از حقوق افراد و جامعه و حاکميت در روابط فردي و اجتماعي است و براي رسيدن به اين هدف لازم است در دو بخش تفکيک و قانون‌گذاري شود: بخش اول، مقررات حاکم بر تنظيم روابط خصوصي افراد در جامعه و بخش دوم مقررات حمايت‌کننده از حقوق آحاد افراد جامعه در قبال عملکرد افراد و مسئولان حاکميتي.

اصل و سياست حقوقي حاکم در بخش اول آزاد بودن افراد در انتخاب نحوه ارتباط اقتصادي، اجتماعي و حقوقي با ديگران است. در اين بخش قانون تلاش دارد راهکارها و چارچوب‌هاي لازم را براي روابط حقوقي تنظيم کند تا شهروندان با تمسک به اين قوانين با آزادي اراده نسبت به انتخاب عمل حقوقي اقدام نمايند. در اين قبيل امور تا زماني ‌که ادعايي نزد قانون و مراجع صالح مطرح نشود، حاکميت و قانون علاقه‌اي به ورود در روابط حقوقي خصوصي افراد جامعه ندارد و برابر اصل صحت قراردادها در صورت بروز اختلاف قانون‌گذار تعهدات و توافق‌هاي طرفين را لازم‌الاجرا اعلام خواهد کرد. به عنوان مثال، در يک قرارداد درماني ممکن است ميان پزشک و بيمار بر سر يکسري شروط و خدمات توافق شود که در ساير معالجات مشابه چنين نباشد؛ اما در صورت توافق و بروز اختلاف، مرجع قضايي در چارچوب قواعد حقوقي موجود و به استناد توافق‌ها و قرارداد طرفين رفع اختلاف خواهد کرد. در نوع دوم قانون‌گذاري، قانون از منظر حفظ نظم و هنجارهاي جامعه وارد مي‌شود؛ چراکه نتيجه آزادي بي‌قيد و شرط افراد با حرفه‌ها و تخصص‌هاي متفاوت هرج و مرج و شيوع بي‌مسئوليتي در جامعه خواهد بود.  به عنوان نمونه، هر فردي مي‌تواند نسبت به انتخاب يک مهندس ناظر و احداث ساختمان براساس طرح و نقشه دلخواه خود اقدام نمايد. بديهي است که چنانچه قانون و حاکميت همه امور و اختيار اين قرارداد را به مالک و عوامل دخيل در ساخت بسپارد، هيچ تضميني در استاندارد بودن بنا از حيث استحکام و رعايت حقوق مجاوران و در مقياس کلان، نظم و بافت شهري وجود نخواهد داشت. بنا بر اين لازم است در اين قرارداد احداث بنا قانون‌گذار افراد صالح براي نظارت بر احداث ساختمان و حداقل استانداردهاي لازم را تعريف کرده و با افراد متخلف برخورد نمايد. امور پزشکي هم به اقتضاي اهميت و ارتباط مستقيم آن با سلامت و امنيت رواني جامعه از اين نظارت قانوني مستثنا نيست. بنا بر اين جامعه پزشکي همچنان‌که از حقوق و اختياراتي برخوردار است، ناگزير مکلف به رعايت بعضي اصول و قواعد الزام‌آور در حوزه شغلي خود مي‌باشد. يکي از اين تکاليف در مورد پذيرش بيماران اورژانسي و داراي فوريت‌هاي پزشکي است. مطابق قواعد کلي قراردادها هر پزشکي حق دارد از پذيرش معالجه يک بيمار خودداري کند؛ اما اين خودداري مطلق و بي‌قيد و شرط نيست و براي حفظ نظم و سلامت جامعه اين اختيار توسط قانون‌گذار به الزام تبديل مي‌شود. از جمله اين موارد، الزام پزشک مراجعه‌شونده به معالجه و درمان بيماران اورژانسي است؛ همچنان‌که در بند 2 ماده 59 قانون مجازات اسلامي ‌در موارد فوري و اورژانسي اخذ رضايت از بيمار ضروري نيست؛ يعني اراده قانون‌گذار در حفظ جان افراد جايگزين اراده و رضايت بيمار به معالجه مي‌شود؛ چراکه هر بيماري به سلامت و بهبودي خود علاقه‌مند است و قانون‌گذار با اين پيش‌فرض ضمن ساقط کردن تکليف اخذ رضايت از پزشک، او را به امر درمان الزام مي‌کند. در مقابل نيز براي حمايت از امنيت شغلي پزشکان، در صورت ورود ضرر به بيمار، پزشک را چنانچه مرتکب قصور از نظامات نشده باشد، مسئول نمي‌داند. (ذيل ماده 60 قانون مجازات اسلامي‌)

 ‌درخصوص اين که چه بيماري اورژانسي محسوب مي‌شود و چه بيماري امکان ارجاع به پزشک ديگر را دارد، به نظر مي‌رسد جاي بحث زيادي نباشد؛ چراکه پزشک خود يک کارشناس و متخصص است و مي‌تواند با معاينه اوليه نسبت به ارزيابي و اعلام نظر اقدام نمايد. در صورت طرح ادعا و شکايت، نظر پزشکان متخصص مجرب براي بررسي صحت تشخيص يا قصور پزشک ملاک خواهد بود. درخصوص رضايت بيمار استثناي ديگري هم وجود دارد که براساس آن دستور قانون جانشين رضايت بيمار مي‌شود و آن در شرايط ويژه و خاص است؛ مانند لزوم معالجه نظاميان و ضرورت پذيرش درمان از ناحيه نظامي ‌يا معالجه متهمان و محکومان تحت مراقبت‌هاي قانوني.  ‌

مفهوم اصول و موازين پزشکي  ‌

قانون‌گذار متناسب با نوع شغل و حرفه و خدماتي که يک صنف و طبقه از جمله جامعه پزشکي عرضه مي‌دارد، يکسري قوانين و مقررات حمايتي را وضع کرده است تا حقوق جامعه صيانت شود و در صورت تخلف از اين مقررات بسته به اين که کدام نوع از دستورهاي نظارتي نقض شده باشد، برخورد متناسب مي‌نمايد. به طور کلي، اصول و موازين پزشکي به اعمالي اطلاق مي‌شود که پزشک از لحظه پذيرش بيمار تا پايان معالجه بايد انجام دهد و در صورت تخلف از اين اصول و مقررات بحث مسئوليت پزشک و قصور پزشکي مطرح مي‌شود. مثال‌هاي زير مي‌تواند مصاديقي از عدم رعايت اصول و موازين پزشکي تلقي شود:  ‌پذيرش بيماري که درمان بيماري‌اش خارج از تخصص پزشک است، عدم پذيرش و درمان بيماران اورژانسي، شروع به درمان بيمار قبل از اخذ رضايت آگاهانه، تشخيص نادرست روش درمان و نوع بيماري، ترک معالجه قبل از انصراف بيمار از درمان يا حصول نتيجه.

هر فعل (بايد) و ترک فعلي (نبايد) که يک پزشک در طول يک معالجه و قبل و بعد از آن بايد رعايت کند، تابع يکسري قواعد و مقررات است که از آن به موازين و نظام‌نامه پزشکي تعبير مي‌شود.